Questionnaire médical

Sexe:
Bénéficiaires d’aide sociale:
Assurance dentaire

Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?

Avez-vous été testé pour la COVID-19 ou avez-vous des symptômes de la COVID-19?
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois? Si oui, bien vouloir fournir la liste des médicaments lors de votre rendez-vous.
Êtes-vous enceinte?
Prenez-vous des anovulants?

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

- Troubles cardiaques?
- Fièvre rhumatismale
- Saignement prolongé?
- Anémie?
- Tension artérielle (pression)? Haute Basse
- Rhume fréquent ou sinusite?
- Tuberculose ou problèmes pulmonaires?
-Troubles digestifs?
- Ulcère de l’estomac?
- Problèmes de fois (hépatite A, hépatite B, hépatite C, cirrhose, etc..)?
- Troubles du rein?
- Infections transmises sexuellement (ITS)?
- Diabète type 1 ou 2?
- Troubles thyroïdiens?
- Maladies de la peau?
- Problèmes oculaires?
- Arthrite?
- Épilepsie?
- Troubles nerveux?
- Maux de tête fréquents?
- Étourdissements, évanouissement, choc vagal?
- Maux d’oreilles?
- Rhume des foins?
- Asthme?
- Fumez-vous?
- Anémie?
Avez-vous subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie?
Êtes-vous séropositif? Avez-vous le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)?
Faites-vous de l’ostéoporose?
Êtes-vous traité avec des bisphosphonates?
Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux...)
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?

Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants:

- Aliment?
- Sulfamides?
- Pénicilline?
- Codéine?
- Aspirine?
- Anti-inflammatoire?
- Iode?
- Anesthésie locale?
- Anémie?
- Démonstration d’hygiène buccale?
- Traitement des gencives?
- Traitement d'orthodontie?
- Traitement de canal?
- Obturations (plombages)?
- Couronne et/ou pont fixe?
- Prothèse complète?
- Prothèse partielle?
- Chirurgie buccale ou extraction?
- Implant dentaire?
- Radiographie dentaire?
- Autres?
- Êtes-vous craintif face aux traitements dentaires?