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Questionnaire médical

Nous collectons les renseignements personnels nécessaires à la prestation de vos soins dentaires. Le questionnaire médical est confidentiel et seul le personnel autorisé y aura accès. 

Sexe:
M
F
Bénéficiaires d’aide sociale:
Oui
Non
Assurance dentaire
Oui
Non

Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?

Avez-vous été testé pour la COVID-19 ou avez-vous des symptômes de la COVID-19?
Oui
Non
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois? Si oui, bien vouloir fournir la liste des médicaments lors de votre rendez-vous.
Oui
Non
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Prenez-vous des anovulants?
Oui
Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

- Troubles cardiaques?
Oui
Non
- Fièvre rhumatismale
Oui
Non
- Saignement prolongé?
Oui
Non
- Anémie?
Oui
Non
- Tension artérielle (pression)? Haute Basse
Oui
Non
- Rhume fréquent ou sinusite?
Oui
Non
- Tuberculose ou problèmes pulmonaires?
Oui
Non
-Troubles digestifs?
Oui
Non
- Ulcère de l’estomac?
Oui
Non
- Problèmes de fois (hépatite A, hépatite B, hépatite C, cirrhose, etc..)?
Oui
Non
- Troubles du rein?
Oui
Non
- Infections transmises sexuellement (ITS)?
Oui
Non
- Diabète type 1 ou 2?
Oui
Non
- Troubles thyroïdiens?
Oui
Non
- Maladies de la peau?
Oui
Non
- Problèmes oculaires?
Oui
Non
- Arthrite?
Oui
Non
- Épilepsie?
Oui
Non
- Troubles nerveux?
Oui
Non
- Maux de tête fréquents?
Oui
Non
- Étourdissements, évanouissement, choc vagal?
Oui
Non
- Maux d’oreilles?
Oui
Non
- Rhume des foins?
Oui
Non
- Asthme?
Oui
Non
Apnée du sommeil?
Oui
Non
Vapotez-vous?
Oui
Non
Consommez-vous de la drogue?
Oui
Non
- Fumez-vous?
Oui
Non
Avez-vous subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie?
Oui
Non
Êtes-vous séropositif? Avez-vous le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)?
Oui
Non
Faites-vous de l’ostéoporose?
Oui
Non
Êtes-vous traité avec des bisphosphonates?
Oui
Non
Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux...)
Oui
Non
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Oui
Non

Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants:

- Aliment?
Oui
Non
- Sulfamides?
Oui
Non
- Pénicilline?
Oui
Non
- Codéine?
Oui
Non
- Aspirine?
Oui
Non
- Anti-inflammatoire?
Oui
Non
- Iode?
Oui
Non
- Anesthésie locale?
Oui
Non
- Démonstration d’hygiène buccale?
Oui
Non
- Traitement des gencives?
Oui
Non
- Traitement d'orthodontie?
Oui
Non
- Traitement de canal?
Oui
Non
- Obturations (plombages)?
Oui
Non
- Couronne et/ou pont fixe?
Oui
Non
- Prothèse complète?
Oui
Non
- Prothèse partielle?
Oui
Non
- Chirurgie buccale ou extraction?
Oui
Non
- Implant dentaire?
Oui
Non
- Radiographie dentaire?
Oui
Non
- Autres?
Oui
Non
- Êtes-vous craintif face aux traitements dentaires?
Oui
Non
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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