Nous collectons les renseignements personnels nécessaires à la prestation de vos soins dentaires. Le questionnaire médical est confidentiel et seul le personnel autorisé y aura accès.
Bénéficiaires d’aide sociale:
Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?
Avez-vous été testé pour la COVID-19 ou avez-vous des symptômes de la COVID-19?
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois? Si oui, bien vouloir fournir la liste des médicaments lors de votre rendez-vous.
Prenez-vous des anovulants?
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:
- Tension artérielle (pression)? Haute Basse
- Rhume fréquent ou sinusite?
- Tuberculose ou problèmes pulmonaires?
- Problèmes de fois (hépatite A, hépatite B, hépatite C, cirrhose, etc..)?
- Infections transmises sexuellement (ITS)?
- Maux de tête fréquents?
- Étourdissements, évanouissement, choc vagal?
Consommez-vous de la drogue?
Avez-vous subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie?
Êtes-vous séropositif? Avez-vous le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)?
Faites-vous de l’ostéoporose?
Êtes-vous traité avec des bisphosphonates?
Avez-vous des prothèses articulaires (hanches, genoux...)
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants:
- Démonstration d’hygiène buccale?
- Traitement des gencives?
- Traitement d'orthodontie?
- Obturations (plombages)?
- Couronne et/ou pont fixe?
- Chirurgie buccale ou extraction?
- Êtes-vous craintif face aux traitements dentaires?
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